让医疗和公卫齐头并进

博主:healthhealth 3周前 ( 06-27 18:00 ) 30 0条评论
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经历10年发展,我国基层医疗机构的基本医疗服务能力似乎并没有“强起来”。本次开展的社区医院建设试点主要是在基本医疗方面开展提升建设,而非基本医疗和基本公共卫生一把抓。未来,基本医疗服务能力的提升对于基本公共卫生服务的促进,将显而易见。

2009年,国家启动基本公共卫生服务项目,旨在实现城乡居民平等享有基本医疗卫生服务,提升全体人民群众的健康水平。项目启动近10年以来,通过政府提供的基本公共卫生服务均等化的干预,是否实现了城乡居民健康水平的均等化,是否缩小了城乡居民健康不平等的差距?又是否改善了城乡居民的健康状况?受国家卫生健康委基层卫生健康司委托,国家卫生健康委卫生发展研究中心对该项目进行了研究,并给出评估结果。

研究使用北京大学中国健康与养老追踪调查数据,包括2011年、2013年、2015年,总样本量为55206个;使用卫生发展研究中心2016年开展的基层卫生综合改革调查数据,总样本量为58261人。研究设立了3个健康结果指标,分别为EQ-5D健康指数(反映身体功能性)、确诊慢病指数(反映基本医疗服务利用)、自评健康指数(反映个体主观感受)。

公卫和医疗呈现“跷跷板效应”

自2009年新一轮医药卫生体制

改革启动以来,我国基层医疗卫生机构诊疗人次数从2009年的33.9亿增长至2017年的44.3亿,增长30.7%;而各级医院的总诊疗量从2009年的19.2亿人次增长至2017年的34.4亿人次,增长率79.2%。可以说,10年来,基层医疗卫生机构诊疗量占比呈现逐年下降的趋势。

单从数据看,和自身相比,基层卫生服务得到了快速发展,但服务能力并没有真正强起来。这里所指的“能力”,是整个基层卫生系统的服务效率和服务质量的产出能力,不仅是提升人员队伍的服务水平,更多的是应重视整体资源的投入,包括财政资金的投入量、人员编制的投入量、医保资金的分配比例、其他倾斜性政策投入等。

也是从2009年开始,我国在基层医疗卫生机构全面开展国家基本公共卫生服务项目。2011年的研究测算显示,公共卫生服务项目约占基层医疗卫生机构总服务量的50%左右。2018年,这一服务已由最初的9大类22项服务增加至14大类51项,在服务的覆盖面和服务内涵上都有显著扩展。在人员编制、财政资金和医保总额限定的情况下,基本医疗卫生服务和国家基本公共卫生服务两者之间的服务数量显现出了明显的“跷跷板效应”。

由于各级卫生健康行政部门和财政部门对国家基本公共卫生服务项目在资金管理和目标考核上非常严格,各基层医疗卫生机构基本能完成既定任务目标,服务数量和质量相对有保障。但医防割裂、过度重视公共卫生服务,使得基层医疗卫生机构在基本医疗的服务数量和质量提升方面往往“力不从心”。


推动专科建设不等于否定全在试点改革中,有必要关注以下几个关键问题,力求平衡,避免“矫枉过正”现象。

要坚持基层全科医学道路与推动专科建设的平衡。全科医学道路、家庭医生道路已经被广泛证实是目前最符合成本效益,也是最受居民欢迎的基层卫生服务模式。经过多年的发展,尤其是在2011年国务院印发《关于建立全科医生制度的指导意见》和2016年国务院医改办等7部门印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》以来,全科医学和家庭医学的理念已在基层医疗卫生机构生根发芽,基层医务工作者已经初步完成自我身份认同。推动专科建设并非否定全科,而是在全科服务的基础上,根据当地居民需求适当增加专科服务,比如建设儿科等。最终在基层形成“大全科+ 小专科”的格局。

要坚持基层卫生“网底功能”与防止过度“综合化”的平衡。自1997年以来,我国建成以社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院(村卫生室)为代表的基层医疗卫生服务体系,20多年的发展构建并织密了三级医疗卫生服务网。尤其是城市社区卫生服务体系,经历了从无到有、从体系建设到内涵建设的过程。至2018年,已经完成9147家社区卫生服务中心和25505家社区卫生服务站的建设。我国的基层医疗卫生服务体系正在充分发挥“初级卫生保健”的功能,居民健康管理的“产能”也在加速释放,并已得到辖区居民的广泛认可。在社区医院试点中,并非要“改弦易张”将试点社区卫生服务中心或乡镇卫生院的功能定位取消引导其建立综合性医院,而是在“坚持社区医院防治结合的功能定位和公益性”不动摇的基础上强化医疗服务能力。社区医院的牌子只是“加挂”,机构的第一名称和属性不变。

要坚持区域卫生规划与支持基层卫生发展的平衡。基层医疗卫生机构医疗服务能力的提升正如社区医院的试点工作一样,不能一蹴而就,而要渐进发展。既要坚定地支持基层医疗服务能力建设,又要理性投入,避免“大水漫灌”式的浪费。例如,对于主要建设任务重的二级学科科室建设、床位配置等,应结合辖区居民卫生服务需求和试点机构既有服务能力等综合评估,在留足未来发展空间的前提下合理配置,对宝贵卫生资源节约使用。

与优质服务基层行相辅相成同时,社区医院试点建设,还要注意多点结合。包括:与优质服务基层行工作充分结合。2018年,原国家卫生计生委启动了“优质服务基层行”活动,并印发了《社区卫生服务中心服务能力评价指南(2019版)》和《乡镇卫生院服务能力评价指南(2019版)》,开展这项活动的目的同样是提升服务能力,而且是从“功能任务与资源配置”“基本医疗和公共卫生服务”“业务管理”“综合管理”等4个方面全方位的建设提升。此活动也要求原则上所有机构都应达到“基本标准”,能力较强的机构达到“推荐标准”。“优质服务基层行”和“社区医院试点”工作同时期开展,为两者有机结合提供了很好的机会。社区医院的试点遴选将机构达到“推荐标准”为基础条件,可同时促进机构对于“优质服务基层行”活动的参与度;在省一级开展达到“推荐标准”复核评估时可同时加入“社区医院”建设情况的认定评估,也有助于减轻机构的迎检压力,为基层减负。

与签约服务工作充分结合。基层医疗卫生机构的专科化建设可与家庭医生签约服务工作紧密结合,互相促进,共同呵护正处于“幼年期”的基层医疗卫生全科服务模式。专科服务可以纳入家庭医生团队服务的内容,形成“全专结合”的服务模式。

当然,服务能力的提升归根结底是服务人员服务产出的数量和质量的提升,动力来自于“岗位吸引力”的大小,受到工作的收入、压力、荣誉、预期等影响。只有逐步解决这一系列问题,以社区医院试点为重要抓手的基层服务能力提升才能产生实效。这也要求各级卫生健康行政部门积极协调各项支持性、倾斜性政策,及时投入到社区医院试点工作中。