依据外院检查结果而误诊误治,该承担赔偿责任吗?

1个月前 (07-04)医学观点55


每家医院对于外院的检查结果态度不一,经常遇到患者抱怨说到某某医院去看病,所有检查都需要重新做一遍。这样真的不合理吗?

案件回顾

患者女性,41岁,因检查发现甲状腺结节于当地某三甲医院就诊,穿刺、脱落细胞分析报告单记载,甲状腺穿刺病理检查意见:见到一类细胞,胞体较大,考虑为癌细胞可能性大。

患者立即转诊到北京某三甲医院继续就诊,因“检查发现甲状腺结节18天”住入被告甲状腺乳腺疝外科,超声检查报告超声提示:甲状腺弥漫性病变伴多发实性结节,部分结节伴钙化。

初步诊断:甲状腺左叶乳头状癌。3月21日,医方为患者行甲状腺全切+左VI组淋巴清扫,术中切除甲状腺峡部。切除标本送冰冻病理检查。冰冻病理报告:(左甲状腺)桥本甲状腺炎,甲状腺结节状增生,滤泡上皮生长活跃,具体待石蜡。同法切除甲状腺右叶。右叶多发结节和作业类似。行左侧VI区淋巴结清扫术。切除气管食管沟、喉返神经周围结缔组织及参与胸骨甲状肌。手术切除标本送病理。

后患者于2019年3月24日出院,出院诊断:甲状腺左叶乳头状癌,甲状腺右叶结节,桥本氏甲状腺炎。

患者认为,为确诊疾病特意到北京就诊,医方确定患者的左叶和右叶均是甲状腺癌,后为患者行甲状腺全切手术。患者在手术前曾询问是否要进一步穿刺确诊再做手术,但医方拒绝了请求。出院20天后,患者至医方处查询手术后的病理结果,显示为桥本甲状腺炎,未发现癌细胞,患者难以接受。

医方辩称,根据患者外院穿刺病理结果以及我院检查报告证明我院诊疗行为无过错,不应承担赔偿责任。患者的术中冰冻报告显示肿瘤符合交界性肿瘤特点,临床治疗方法就是按照恶性肿瘤处理。我院在术前对患者进行了充分告知,明确了手术范围是甲状腺两侧全切,且患者签署了执行同意书,现在不能因为目前后果否认之前的各项检查。患者的损害后果并非我院导致,不同意患者诉讼请求。

诉讼中,经患者申请,法院委托市医学会对本案进行鉴定,鉴定意见认为:医方在对患者的诊治过程中存在以下过错:

1. 外院左侧甲状腺穿刺病理检查报告:见到一类细胞,胞体较大,考虑为癌细胞可能性大。在此情况下,没有对患者外院穿刺所得组织进行本院病理科会诊并出具会诊意见,以进一步明确诊断。

2. 术中冰冻病理检查报告:(左甲状腺)桥本甲状腺炎,甲状腺结节状增生,滤泡上皮生长活跃,具体待石蜡。在此情形下,医方继续切除患者右侧甲状腺,并进行左侧VI区淋巴结清扫术,不具有手术指征。

3. 术前告知不充分。

4. 出院诊断甲状腺癌缺乏依据。

医方上述医疗过错与患者的人身损害后果之间存在一定的因果关系。根据《人体损伤致残程度分级》4.3关于伤病关系处理的原则,考虑到患者罹患桥本甲状腺炎,也可导致甲状腺功能的部分损害,综合分析:

1.医方上述医疗过错在患者人身损害后果中的原因力大小可鉴定为:同等原因。

2.患者的人身损害评定为:七级残疾。

3.评定误工期为100天,护理期为20天,营养期为20天。

4.患者必须实施的后续治疗项目为:终生服用维持甲状腺功能的药物;定期对甲状腺功能进行复查(术后3年内每3个月复查1次,3-5年每半年复查1次,5年以上每年复查1次)。具体费用以实际发生的为准。

医方对鉴定意见不予认可,并申请鉴定人出庭质询。根据专家答复,患者在医方处就诊,医方应完善检查,即使采用了外院病理报告,但病历中缺乏对报告认可的记载,诊断上有欠缺,应视为过错;医方在术前告知上亦不充分,没有向患者说明不是癌症如何处理,在术中冰冻报告并未确诊恶性的情况下,应与患者家属就是否继续手术进行告知并取得签字同意,存在过错;在确定患者伤残等级时,已经考虑了患者自身所患桥本甲状腺炎及医方予左侧切除并无不当的情形。

最终法院认可鉴定机构的鉴定意见,判决医方承担50%的赔偿责任,赔偿患者医疗费7302.07元、误工费8051元、护理费1551.5元、住院伙食补助费250元、营养费500元、交通费500元、伤残赔偿金(含被扶养人生活费)456 541.8元、精神损害抚慰金20 000元;并承担全部的案件受理费4658元和鉴定费10 500元,共计50余万元。

将外院检查结果作为手术依据,应承担什么责任?

“有病乱投医”是很多患者就诊的方式,特别是在被告知“长了肿瘤”,“需要手术”,“尚不能确诊”时,患者可能会去一家或多家医院检查,然后找一家“最靠谱”的医院治疗。面对外院的检查,医生是否会认可检查结果呢?这个不一定,仁者见仁智者见智。

医生将外院检查结果作为手术依据没有再次确诊,造成患者损害的例子屡见不鲜,特别是怀疑肿瘤的患者,有将恶性肿瘤当良性肿瘤切除的,也有将良性肿瘤按照恶性肿瘤原则切除的。

也有一些健康人被误认为长了肿瘤而接受化疗导致损害的。外院检查结果可能由于诊断医师水平而导致错报、漏报,还可能出现报告单张冠李戴的情况,导致诊断完全是错误的,治疗当然也就是错误的。

司法实践中,医方需要对于外院的检查结果,进行“审慎”的审查、复查。在手术或特殊治疗前需要完善相关检查,明确诊断,有效把握手术适应症及选择其他有效的治疗方案。并且,手术或特殊治疗方案应严格按照诊疗常规进行,这样才算是尽到了谨慎注意义务。同时,需要将患者的病情、医疗措施、医疗风险等与患者及其家属进行更充分、有效地沟通,以充分有效保障患者的知情权、选择权和同意权等。

此类案件,医方未能完善术前检查,仅依据外院错误的检查报告导致错误治疗,基本都会被判决承担赔偿责任。老刘看到此类案件判决,医方大多数需要承担主要责任,甚至有案件赔偿比例高达90%。本案只是鉴定为同等责任,确实是考虑到患者本身疾病也会导致甲状腺功能丧失,伤残并非完全由手术导致。

哪些检验、检查结果不应互认?

早在2016年,北京就开始了京津冀三地联合试点医疗机构临床检验结果互认工作,第一批检验结果互认医疗机构共132家,试行临床检验结果互认的临床检验项目共27项。符合结果互认条件的医院将在检验结果报告单相应检验项目名称前增加“★”标识,作为检验结果互认的标识。项目包括生化19项(离子、肝功、肾功、血糖、血脂、心肌酶的一部分指标,糖化血红蛋白),免疫3项(乙肝病毒表面抗原,乙肝病毒表面抗体,丙肝病毒抗体),以及血细胞分析5项(白细胞,红细胞,血红蛋白,血小板,血细胞比容)。

之后,结果互认在全国各地开始推进,不但有检验,还有检查。新疆维吾尔自治区在执行过程中特意强调了结果互认的时限:总蛋白、甘油三酯等临床生化检验,以及血小板计数、尿液蛋白等临床血液、体液检验结果为24小时内互认;乙肝病毒表面抗体、癌胚抗原等临床免疫检验,微生物鉴定、药物敏感试验等临床微生物检验结果为1周内互认。

对于结果互认,赞成者认为方便患者就医、减少了医药费支出、避免医疗资源浪费,是利国利民的大好事。不支持者认为各个医院仪器设备、诊断水平千差万别,检验、检查报告水平无法统一。另外,其中存在的法律风险也让医生们心存顾虑,外院的检查可信度有多高?依据外院错误结果导致患者损害,要承担多少责任?很多现实问题使医生对于结果互认持谨慎态度。

针对此种情况,新疆维吾尔自治区卫生健康委特别指出了7种情形不列入互认范围:

1. 因病情变化,已有的检验检查结果难以反映病人当前实际病情的项目;

2. 检验检查结果与疾病发展关联程度高、变化幅度大的项目;

3. 检验检查结果与病情明显不符的;

4. 患者或其亲属要求做进一步检验检查的;

5. 重新复查检验检查项目对治疗措施选择意义重大的,如手术等重大医疗措施前;

6. 急诊、急救等抢救生命的紧急状态下;

7. 其他符合诊疗需要的不可预测情形。

南京市在实行结果互认的相关规定中指出,“为保证医疗质量,在手术和重大医疗措施之前,各家医院一定要特别慎重,如果医生不能根据已有的检查结果来决定,可再次检查确认。”

因此,目前对于结果互认,医生有着最终的决定权,当然也同时承担着决策带来的风险。而接受互认的原则则只有“拿得准”。

最后,老刘举两个日常小例子说明一下,对于外院结果的态度。

1. 某年轻女性因咽痛外院急诊就诊,查血常规正常,给予中成药对症治疗。次日,患者咽痛加重,并出现低热。来院就诊,查体发现咽部充血、扁桃体肿大并可见少量脓性分泌物。复查血常规,患者说昨天刚查过,沟通后无果,仍不同意检查,要求取药。给其开具抗菌药物,患者说昨天大夫说血常规正常,不用吃消炎药。医生无语,开具退热药以备不时之需,患者离院,怒斥医生无医德重复检查、滥用抗生素。2天后,患者高热、扁桃体红肿、可见脓苔,复查血常规白细胞1.5万。患者暴怒,投诉复诊医生没有检查,延误诊治。从那以后,外院检查可以看,但基本都不做依据,如果患者不同意检查需要签字,不管是什么检查。

2. 某患者社区医院检查血小板减少,被医生告知需要复查。当日来院复查血小板正常,次日再次复查血小板仍旧正常,但与前一日数值不同。患者携报告单质问医生,为什么?为什么社区查的低,你这里查的正常?为什么在你这里查两次,两次数值都不一样?解释的原因不被认可,要求退费。从此,见到外院血常规异常结果,必须再复查一遍。就算是本院出具的显著异常的检验结果,如果“出乎意料”,也再复查一遍。

有些时候与某些患者或家属沟通是无效的。不是因为医生的语言不够通俗易懂,也不是因为缺乏耐心。而是因为在这些患者的心里有一堵墙,眼中有一匹“大白狼”。心里对医生所有的行为都开启防御模式,同时搜索细节,防范医生伪装天使实施“诈骗”。倾心交流没有用,更像个骗子,同情心泛滥更要不得,容易坠入无尽深渊。按规矩做事、谨慎做人、远离垃圾人,小心驶得万年船。

正值端午节假期,向仍旧坚守工作岗位、加班加点抗击疫情的同行们道一声辛苦。希望大家都健康、平安。

作者:刘严 清华大学玉泉医院


本期案例来自于北京法院审判信息网

http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100907624365&n=1


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