医保控费再升级:从用药品种到绩效考核

1个月前 (07-09)政策要闻58

  近日,国家卫生健康委公开《关于2018年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》显示,2018年,对我国2398家三级公立医院相关绩效测算得知,时间消耗指数逐年降低,临床用药更趋合理,医药费用增幅趋于平稳。

  《经济参考报》记者获悉,随着我国医药系统标准化、信息化编码的建立,我国公立医院考核愈加精准。再加上医药目录动态调整,我国医保考核的不断趋严,“万金油”等“神药”将明显受限。

  首次发布绩效考核成绩单

  通报显示,经各省级卫生健康行政部门审核确认,截至2018年底,全国共有2398家三级公立医院,其中,综合医院1289家,专科医院576家,中医医院533家参加2018年度绩效考核工作。

  具体来看,2018年,全国三级公立医院总诊疗人次数13.6亿,较2016年增长9.93%,出院人次数8047万,较2016年增长13.8%,均高于在职职工数和床位数的增幅。平均住院日9.1天,较2016年下降0.4天,床位使用率99%,时间消耗指数逐年降低。

  医药费用增幅明显趋稳。通报显示,与2016年相比,2018年全国三级公立医院门诊次均费用同比增长9.36%,住院次均费用同比增长6.03%,增速放缓且低于同年GDP增幅,住院次均药品费用同比下降15.25%,门诊次均药品费用下降3.38%。

  在此背景下,收支结构不断优化。2018年全国三级公立医院财政直接补助收入占总支出的比重为7.73%,较2016年和2017年分别提高0.24%和0.29%。其中,15个省份高于全国平均水平,17个省份低于全国平均水平。

  卫健委医管医政局相关人士表示,近年来,随着医改的逐步深入,我国医院质控大幅度提高。但从目前来看,住院患者跨省异地就医问题仍然存在,分析全国三级公立医院2016年至2018年病案首页数据,2018年全国三级公立医院异地就医患者数量高于2016年、2017年。流出患者数量最多的省份依次为安徽省、河北省、江苏省、浙江省和河南省。流出患者占本省份住院患者比例最多的省份为西藏自治区、安徽省、内蒙古自治区、河北省和甘肃省。患者流出较多的省份,除长三角及邻近省份由于经济发达、交通便利等因素外,其他省份三级公立医院整体偏弱,难以满足当地人民群众对高质量医疗服务的需求。

  此外,该人士同时坦言,医院内部科学管理水平需要提升。尽管三级公立医院总体经济运行平稳,但仍有22.65%的三级公立医院出现了收支结余为负数,落实公立医院补偿机制、加强公立医院运营管理的任务仍然艰巨;约1/3的医院资产负债率大于50%,化解公立医院符合规定的长期债务的压力仍然较大,“严禁公立医院举债建设”的规定落实不到位。

  另一方面,部分三级公立医院管理水平不高,临床合理用药水平仍需提高。2018年,还有662家三级公立医院以及西藏自治区、上海市、江苏省、湖北省、安徽省、海南省、陕西省和广西壮族自治区8个省份的三级公立医院平均抗菌药物使用强度(DDDs)高于40。

  “神药”被限 医保目录动态调整加速

  值得一提的是,前述通报还指出,从用药来看,临床用药更趋合理。2018年全国三级公立医院抗菌药物使用强度约为37.78DDDs,优于40DDDs的国家要求。点评处方占处方总数的比例、病房(区)医嘱单(处方)点评率、基本药物采购品种数和占比逐年提升,门诊患者基本药物处方占比达到52.25%,住院患者基本药物使用率达到95.38%,国家组织药品集中采购中标药品使用比例达到92.21%。

  过去我国疗效不明确的“万能神药”大量被滥用,吞噬了大量医保基金,随着我国对医保用药的收紧,“神药”不再是“香饽饽”。

  有业内人士表示,一些临床价值不高、疗效不确切,在国际上应用较少,在我国却滥用明显的“神药”进得多、出得少,吞噬了大量医保基金。例如各省自行增补的药品高度分散,很多“神药”或性价比不高的“地产”药品进入了省级目录。

  上述人士表示,仅2019年,我国在医保目录调整中首次大规模调出154种药品,为医保基金节省150多亿元。“由于地区间不平衡,保障范围存在差异,不同地区间实际报销的药品数量差别大,下一步将邀请地方加快制定省级增补品种的3年消化方案,将国家重点监控品种剔除出目录,并确保完成第一年至少40%的消化目标。”

  的确,地方医保目录调整正在加速。7月1日,云南医保局发布《云南省超国家医保药品目录范围药品消化调整方案》的通知称,为严格执行《2019版国家药品目录》,自2020年6月30日24时起,同步对《2019版国家药品目录》调出的药品、超出国家医保支付剂型的药品、复合药、国家明确不予支付的中药饮片、国家重点监控药品停止医保报销。

  云南消化增补药品的原则是:优先消化非治疗必需用药;优先考虑参保人用药量;充分照顾用药习惯;支持生物医药产业发展。经确定,云南省超国家医保目录范围药品837个,其中西药416个,中成药421个。按照云南省消化药品比例及进度,第一年,消化药品335个,消化占比为40.023%,医保报销截至2020年6月30日24时;第二年消化药品340个,消化占比为40.621%,医保报销截至2021年6月30日24时;第三年消化药品162个,消化占比为19.355%,医保报销截至2022年6月30日24时。

  浙江医保局日前发文宣布执行国家医保目录相关管理要求,第一批国家重点监控目录药品,将于6月30日全面清出。包括丹参川芎嗪、转化糖电解质、骨肽氯化钠、长春西汀葡萄糖,波及扬子江药业、步长制药、哈药等知名药企。

  6月23日,四川省医保局发布公告称,将在7月1日、8月1日以及2021年8月1日三个时间点调出142个品种。按照四川省医保局的要求,药品调出工作对于规范医保目录调整权责、逐步实现全国医保用药范围统一。各地严格执行调出品种和时限,不得自行变更,确保落实。

  四川省要求,纳入国家重点监控范围的转化糖电解质注射剂等6种药品于2020年7月1日起调出,度米芬含片等92种药品于2020年8月1日起调出,铝镁匹林片(Ⅱ)等44种药品于2021年8月1日起调出。

  医保控费进入深水区

  进行医保支付方式改革,医保部门将通过聚焦临床需要、合理诊疗、适宜技术,完善医保目录、协议、结算管理,实施有效率的医保支付,更好保障参保人员权益,增强医保对医药服务领域的激励约束作用。此外,完善总额预算管理和形成多元复合支付格局。在总额预算管理上,将探索建立地区预算总额点数法与机构总额预算控制相结合的制度,做好点数法与按病种、病组付费的衔接,逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额管理代替具体机构总额管理。

  此外,药品目录和耗材目录的确定更将是重中之重。在重点监控、清理目录等政策的倒逼下,“神药”渐出历史舞台的同时,医保资金另一“巨头”——医用耗材也将进一步完善目录管理政策,建立完善高值医用耗材、诊疗项目目录,制定支付标准,引导价格合理回归。

  近日,国家医保局下发的《基本医疗保险医用耗材管理暂行办法(征求意见稿)》指出,未来将由国务院医疗保障行政部门组织专家,根据医用耗材的功能作用、使用范围,在“医疗保障医用耗材分类”的基础上,评审确定基本医疗保险予以支付的医用耗材范围,形成全国统一的《基本医保医用耗材目录》。

  相关目录将定期调整。未来将根据临床需求、基本医疗保险保障能力、医用耗材产业的发展情况,定期对《基本医保医用耗材目录》进行评估和调整。对于符合直接调出条件的医用耗材,原则上直接调出《基本医保医用耗材目录》。

  而对于新上市的医用耗材,暂行办法规定,新上市的医用耗材,首先按医保医用耗材编码规则进行编码。如该医用耗材编码与目录内医用耗材编码一致,自动属于医保基金支付范围,支付政策和规则与目录内相同编码的医用耗材一致。如该医用耗材编码与目录内医用耗材编码不一致,由国务院医疗保障行政部门适时组织专家评审后,确定是否纳入《基本医保医用耗材目录》。

  对此,前述业内人士表示,目前总的考虑是,科学评价、有进有出、 定期调整,同时利用谈判、集采等方式引导药品、耗材价格回归合理。同时,按照待遇清单制度的要求,国家层面主要负责建立相关制度,完善政策和定期组织开展目录调整。地方层面主要负责落实落地,包括确定目录内药品的报销比例、督促定点医疗机构合理配备、规范使用药品、耗材,加强诊疗项目的合理性等。

  “在支付标准方面,国家层面将重点研究医保支付标准的制定调整规则,将医保支付标准作为细化目录管理的重要举措。”该人士透露,新准入目录的药品及耗材将通过谈判、集采等方式同步制定支付标准。原目录内的药品,由国家或各地在几年内全面制定支付标准。(记者 梁倩)

来源:经济参考报

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