经典总结:病历书写对疾病编码的影响

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引言


国际疾病分类(ICD)是一项技术性较强的工作,有疾病的发生部位、发病时期、病因、病理、临床表现等多项分类轴心和手术的分类原则等,与临床医师习惯书写的疾病诊断与手术名称存在较大的差异,给病案编码造成一定困难。本文就病历书写质量对疾病分类编码的影响做一些分析,以提高编码的准确性。

01

入院记录对ICD-10的影响

入院记录,是病人入院后24小时内医师通过询问病史及体格检查产生的记录。对疾病分类的影响较大。

1. 主诉记录对ICD-10的影响

主诉记录了促使患者本次住院就诊的主要症状(体征)、性质、持续时间或医疗保健需求。其中起病时间对分类有影响。

例如:




医师在病案首页诊断为:胎膜早破,编码为O42.9,这是一个较笼统的编码。

若病人胎膜早破,在24小时之内产程开始,编码为:O42.0;

若病人胎膜早破,在24小时以后产程开始,编码为:O42.1;

若病人胎膜早破,由于治疗而使产程延迟,编码为O42.2。

一般情况下医生会在主诉中描述阴道流液几小时。编码员在分类时一定要查阅主诉与产程开始的时间,才能准确分类。


2. 现病史书写对ICD-10的影响

现病史是本次疾病自发病到就诊前对疾病的起始、演变、诊疗等全过程的详细记述。

(1)疾病的起始对编码的影响。

例如:




妊娠高血压,有妊娠伴原有高血压与妊娠引起的高血压两种情况:

如果在现病史中有描述妊娠20周前血压升高,一般认为妊娠伴原发性高血压分类到O10-O11中;

妊娠20周后血压才升高,一般认为是妊娠引起的高血压要分类到O13-O14中。

(2)疾病的外因对编码的影响

例如:




损伤与中毒的外部原因,医师在病案首页一般都描述简单为“车祸”,而“车祸”的分类原则是按发生地点、受伤人的身份,交通车的种类等等进行分类。

行人在与脚踏车碰撞中的损伤编码为V01;

行人在与二轮或三轮车摩托车碰撞中的损伤编码为V02;

行人在与小汽车、轻型车或蓬车碰撞中的损伤编码为V03。

而在现病史中,医师往往描述不清楚。

(3)发病的经过对ICD-10的影响

例如:




医师诊断为“腰椎间盘突出”,而“腰椎间盘突出”的分类轴心是否伴随并发症。

如现病史中有记录患者下肢有疼痛,表示有神经根的压迫症状,就要编码到M51.1,否则就只能分类到M51.9,未特指的腰椎间盘突出。


02

病程记录对ICD-10的影响

病程记录是病人在整个住院期间病情发展变化和诊疗过程的全记录。病程记录的内涵不仅反映医务人员的医疗水平,也是编码准确的保证。对于相同的疾病名称在不同的情况下编码不同时,详细的病程记录则有利于准确编码。


例如:

医师在病案首页诊断为均小骨盆,若在有规律的宫缩之前,进行剖腹产手术,则编码为O33.1;若在有规律的宫缩之后,不能自然分娩,进行剖腹产手术,则为梗阻性分娩,编码为O65.1。同样情况,如:医师在病案首页诊断为“胎儿宫内窘迫”,病程记录中描述“胎儿宫内窘迫”发生在产程开始前编码为O36.3;发生在产程开始后则编码为O68。


03

手术记录对ICD-10的影响

手术记录是医师对手术过程的描述,包括手术步骤,切除的范围、吻合情况、麻醉情况等,内容较广。

例如:




医师常常有“直肠癌根治术”,在实际编码时,应编码具体切除了大肠哪部分,谁与谁吻合,是否伴有淋巴清扫三个编码。这些内容在手术记录中都应有详细的记录。但由于医师与编码员关注的内容不一样,医师往往不会描述哪段肠与哪段肠吻合,给编码造成一定困难。

 

04

各种影像检查对ICD-10的影响

影像检查时医疗仪器对患者病情的真实记录。详细阅读其检查报告对编码很有帮助。

(1)CT报告对ICD-10的影响


例如:

医生诊断为肺癌,而肺癌的分类轴心是解剖部位,病损部位不同编码各异,上叶C34.1、中叶为C34.2、下叶为C34.3;这些一般在CT报告中都有详细的描述。

(2)B超报告对ICD-10的影响

例如:




医生诊断为“肾结石”,而肾结石的分类轴心是否伴的肾积水,如果肾结石不伴有肾积水编码为N20.0,伴有肾积水则分类到N13.2中。肾结石是否伴有肾积水B超报告中有清楚的描述。


05

各种生化与细菌学检查对ICD-10的影响

各种生化检查结果是对患者病情的真实描述。

例如:




肺炎的分类轴心是病因,经细菌学检测,能准确的检测到肺炎是哪种细菌感染。

肺炎杆菌肺炎编码为J15.0;

假单胞菌性肺炎编码为J15.1;

葡萄球菌性肺炎编码为J15.2。

在进行肺炎编码时,一定要查阅细菌学检查报告。


06

出院记录对ICD-10的影响

出院记录是对本次住院治疗过程的总结和描述。

例如:

恶性肿瘤的病人,经常是来随诊、化疗、放疗、对症治疗。而临床医师常常诊断为:恶性肿瘤术后。不同的治疗目的有不同的疾病编码,肿瘤术后随诊编码到Z08.0、肿瘤对症治疗(包括中医、免疫、生物、内分泌等治疗)编码到Z51.2。





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