山东省DRG/DIP实际付费运行正式启动!带你一图读懂DRG/DIP

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10月26日由国家医保局指导,山东省医保局联合济南、青岛、淄博、东营等12市政府,在东营市举行山东省按疾病诊断相关分组付费(DRG)和按病种分值付费(DIP)医保支付方式改革正式付费启动活动,宣布山东省DRG付费和DIP付费改革启动正式付费,标志着山东医保支付方式改革跨入高效治理的新时期。

据闪电新闻报道,今年年底前山东16市试点医疗机构将全部实现DRG、DIP付费改革正式付费。同时将进一步扩大覆盖医院范围,2022年年底前实现符合条件的定点医疗机构全覆盖。

什么是DRG、DIP?

要搞清楚什么是DRG、DIP,需要先比较下过去占主流的按项目付费模式。

按项目付费,通俗点解释,就是根据诊治过程中用到的所有药品,服务项目,耗材,如支架、针管、纱布等等,用了多少结算多少,医保根据费用按比例报销。这种模式,容易滋生过度医疗,不但造成医疗资源的浪费,还让参保人多花钱、医保基金多支出。

医保支付方式改革,作为医疗保障制度改革的重要内容,也是“三医联动”改革的关键一环。我省按照国家部署,将推进按疾病诊断相关分组付费(DRG)和按病种分值付费(DIP)作为多元复合式医保支付方式改革中的重要内容。

自2019年我省启动DRG、DIP付费改革以来,青岛市入选DRG付费改革国家试点,济南、枣庄、烟台等8市同步开展DRG付费省级试点,东营、淄博等7市入选DIP付费改革国家试点,数量居全国第一。山东省成为全国唯一实现DRG付费和DIP付费两种支付方式改革全覆盖的省份。

“推进DRG、DIP付费改革,不再是简单的‘照单付费’,而是深化到医疗临床路径、检查检验、药品耗材使用及医疗服务的全过程,推动提升医疗服务水平,让临床路径更科学、药品耗材使用更合理,让有限的医保基金买到更科学、更优化、更有效的医疗服务,减轻群众就医负担,从而实现医、保、患三方共赢。”省医保局局长张宁波表示。

其中,DRG付费是将疾病按照严重程度、治疗方法的复杂程度以及治疗成本的不同划分为不同的组,以组为单位分别定价打包支付,一般来说疾病越严重、治疗方式越复杂,医保支付的费用就越多;DIP付费是利用大数据,将疾病按照“诊断+治疗方式”组合作为付费单位,医保部门根据每年应支付的医保基金总额,确定每个病种的付费标准,并按此标准向医院付费。

倒逼激励医院主动规范医疗、精准医疗

一个患者被诊断为急性阑尾炎需住院进行手术治疗,经过医生评估,他被分到的DRG组预估医疗费用为5000元。确诊后,医保部门将治疗费用5000元提前支付给医院。医院如果医疗质量好、医疗水平高,用少于5000元的医疗成本将患者治愈,则医院会产生费用结余。反之,如果医院因过度治疗等原因,花费更多的费用治愈患者,超出5000元的部分由医院自己承担。

这是DRG付费改革一个基本逻辑。

从前期试点情况看,DRG、DIP付费改革的一个重要变化,就是将以前检验检查、药品、耗材等从“医疗收入”变成了“医疗成本”,倒逼激励医院和医生主动规范医疗服务,控制成本,减少资源浪费。

烟台毓璜顶医院泌尿外科主任吴吉涛认为,DRG本质是一种针对患者的分类付费方式,目前来看,能有效控制医疗费用不合理增长的现象。一方面,医生能规范疾病诊断,规范临床路径,并从中不断优化医疗服务;另一方面,DRG改革引领了临床路径向医疗质量“标准化”、医疗技术“路径化”、服务流程“精准化”等方面的发展。

东营市是全国DIP支付改革试点城市。东营市人民医院脊柱外科主任王涛的感受是,DIP利用大数据优势,以“疾病诊断+治疗方式”共性特征对诊疗数据进行客观分组,基本能够反映患者在诊疗过程中医疗资源实际消耗情况。“尤其是我们脊柱外科四级手术多,微创手术多,不同的治疗方式和手术方式,可以获得不同的医保支付。”

“这项改革让医师从繁重的‘会计’工作中解脱出来,不必再纠结于各种占比,充分发挥在诊疗行为上的自主权,制定更为合理的、最为精准有效的临床诊疗方案。”日照市人民医院感染科主任宋旭有感而发。

DRG、DIP付费改革是撬动“三医联动”改革的重要杠杆

过去医保支付方式以按项目付费为主,医保被动买单,难以形成对过度医疗服务的有效约束机制,不但造成医疗资源的浪费,还让参保人多花钱、医保基金多支出。

推进DRG、DIP付费改革,不再是简单的照单付费,而是深化到医疗临床路径、检查检验、药品耗材使用及医疗服务的全过程,推动提升医疗服务水平,让临床路径更科学、药品耗材使用更合理,让有限的医保基金买到更科学、更优化、更有效的医疗服务,减轻群众就医负担,从而实现医、保、患三方共赢,推动医疗保障事业高质量发展。

其中,DRG付费是将疾病按照严重程度、治疗方法的复杂程度以及治疗成本的不同划分为不同的组,以组为单位分别定价打包支付,一般来说疾病越严重、治疗方式越复杂,医保支付的费用就越多;

DIP付费是利用大数据,将疾病按照“诊断+治疗方式”组合作为付费单位,医保部门根据每年应支付的医保基金总额,确定每个病种的付费标准,并按此标准向医院付费,有利于医院发挥各自优势和医院间的正向竞争。

推进DRG、DIP付费改革,对于推动建立现代医院管理制度、规范医疗服务行为、提高医保基金使用效益、减轻人民群众就医负担具有重要意义。

对医院和医生来说,DRG付费和DIP付费将以前检验检查、药品、耗材等从收入变成了成本,一方面激励医院和医生主动规范医疗服务,控制成本,减少资源浪费;另一方面还会引导医疗机构提升医疗服务水平,用高质量的服务和技术水平,吸引患者来院就医。

对医保来说,DRG付费和DIP付费更加科学,更加规范,更能优化医疗服务,可以用有限的医保基金为参保人购买更高质量的服务,提高医保基金使用效率。

对参保患者来说,医院服务行为规范了,治疗针对性增强了,诊疗水平提高了,看病就医花费少了,个人负担减轻了。可以说,DRG、DIP付费改革是撬动“三医联动”改革的重要杠杆,是实现医保高效治理的必然要求,是关系人民群众最关心、最直接、最现实利益问题的重大民生工程。

关于DRG

据了解,作为医保支付及管理工具,DRG支付方式目前已经在40多个国家进行了运用,经验证明,收付费方式改革是促进三医联动改革最重要和最有效的抓手之一。而国内虽然大部分地区已经开展了形式多样的收付费方式改革,但是覆盖的患者和医疗服务内容相对有限,管理精确度并不高。因此以推行DRG作为突破口,建立实行按病种付费为主的多元复合支付方式,迫在眉睫也势在必行。

那么究竟什么是DRG,实行DRG付费会给相关利益方带来哪些影响和机会等等,面对这些疑问,本文主要从以下几个部分进行解答:

1.DRG付费具体是指什么?

2.目前试行DRG付费的国家都有哪些?

3.DRG在国内的发展进程

4.全面实施DRG大概需要多久?

5.DRG付费目前暴露出来的问题

6.推动DRG付费改革的关键点在哪里?

7.DRG付费会给相关企业带来哪些机会?


01

DRG付费具体是指什么?

DRG(Diagnosis Related Groups,按疾病诊断相关分组)是将患者患病情况进行综合分析后纳入不同的诊断组打包治疗,实现治疗流程的规范化以及治疗费用的可控。

具体来说就是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度,合并症与并发症及转归等因素把病人分入诊断相关组,然后决定医保支付。

一句话概括就是:医保支付方式从“按项目付费”转变到“按病种付费”。

PS:按项目付费:简单地说就是按诊疗项目付费,如尿常规多少钱、血常规多少钱。

按病种付费:是将一项疾病的诊疗费用打包、定价,以作为医保支付的标准。

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目前试行DRG付费的国家都有哪些

目前世界范围内有四十多个国家已经实行了DRG付费,最早开始实行DRG付费的是美国,20世纪60年代末,耶鲁大学Robert B. Fetter及其团队开始研究DRG付费。1983年,美国以法律形式确定DRG预定额支付系统作为老年医疗保险制度的补偿系统。

此后开始从美国引入到欧洲、亚洲,其他国家也开始引进并建立适合本国国情的DRG付费模式。澳大利亚则改良了美国DRG付费理念,于1988年开始引入DRG。德国是在对美国和澳大利亚的DRG系统进行深入研究后,在2000年研究开发了适合德国应用的G-DRG系统,并建立了由法定医疗保险协会、商业医疗保险协会和德国医院协会共同建立的“医院赔付系统研究中心”。

亚洲各国和地区也较早对DRG进行了深入研究。日本在2001年开发了具有本国特点的疾病诊断分组,韩国在2002年推出了预付制与补偿基本医保制相结合的DRG付费系统。

03

DRG在国内的发展进程

DRG在国内并不是个新鲜事物,早在上世纪80年代末已经开始了一定的探索和研究。

20世纪80年代末,国内学者已经开始从理论上探索DRG在中国医院管理中的应用,并研究我国实行DRG付费的可行性。

1989-1993年,黄慧英引入美国当时的DRG最新版本AP-DRGsVIII,对北京市10家综合医院的10万份病例进行DRG分组研究,结果说明对出院病例进行DRG分组是可行的。同期马骏的研究显示可以通过DRG对病种费用的控制实现医疗质量的提高。

2000年,张力等人从临床诊疗分型的基础上提出“四型三线”的病例组合方式,旨在建立病例质量管理指标体系。

2003年,蔡乐应用AID算法对云南省综合性医院39万病例进行DRG分组研究,最后得出了592个病例组合。但上述研究主要集中在DRGs对医院医疗质量和管理的应用方面,很少有研究将DRGs方法进一步引申至医疗保险支付方式中。

2004年,北京开展对DRG分组器的模拟和验证工作。

2008年,基于北京地区特点的“北京版诊断相关组(BJ-DRG)分组器开发完成。

2011年,北京市人力资源和社会保障局启动DRG付费试点工作,北京成为国内首个推行DRG付费试点的城市。

2015年,原国家卫计委指定北京市公共卫生信息中心开展全国DRG研究与推广工作,等效建立CN-DRG分组方案(2014版)。

2016年以来,CN-DRG迅速被广东、陕西、辽宁等30多个省市的卫计委和医保管理机构采用,开展DRG付费试点工作。

2017年,原国家卫计委在深圳召开按疾病诊断相关分组(DRG)收付费改革启动会,深圳和新疆的克拉玛依、福建的三明被列为三个试点城市,试点推行的是我国自主设计的C-DRG,即《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》。

2018年12月,国家医疗保障局首次发布了决定组织开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费国家试点申报工作的通知,明确要加快推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点;

2019年6月,国家医疗保障局公布通知,确定北京、天津、上海等全国30个城市为按疾病诊断相关分组付费(DRG)国家试点城市。

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全面实施DRG大概需要多久?

作为世界上第一个实行DRG付费制度的国家,美国DRG付费制度采用了按医院财政年度逐步引入的方式,用4年时间实现了付费方式的完全转变。

美国DRG付费制度的推进计划具体如下:

前文提到澳大利亚于1988年开始引入DRG,但是直到2007年才在全国统一实行DRG付费,在这之间,做了大量的病例组合方案研究,最终形成了具有澳大利亚特色的DRG付费模式。

国内的话,根据通知,各试点城市及所在省份要在国家DRG付费试点工作组的统一领导下,按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路,确保2020年模拟运行,2021年启动实际付费。但是因为推行DRG支付方式的基础工作投入大、操作难度大,再加上我国人口众多,地区差异较大,目前,省一级的统一尚且难以达到,全国范围内的统一更是一项艰巨的工程。

不过,可以肯定的一点是国家一定会给医院留充足的调整和适应时间,普通大众也不必担心,实施DRG之后,一旦生病成本会不会更高的问题,距离真正迈入“DRG时代”还有一段路要走。

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DRG付费目前暴露出来的问题

近几十年来,如何解决稀缺的卫生资源与医疗费用的高速增长的冲突已经成为世界各国面临的普遍难题, 这也是许多国家之所以着力推动DRG付费来控制医疗费用增长的重要原因。

而就国内来说,长期以来,由于按项目收费的支付方式,导致过度用药、过度使用耗材、过度服务的现象在国内医疗机构非常普遍,导致我国卫生医疗总费用不断增长。资料显示,根据相关数据显示2009年卫生总费用为17541.92亿元,2017年达到51598.8亿元,不到10年的时间卫生总费用已经翻了2倍,给医保基金带来不小的压力。因此改变这种支付方式是医疗控费额关键所在。

“在医保支付的大盘子下,医院之间是竞争的关系,一个医院过高的诊疗费用会降低其他医院分配的份额。医院们只有竞争谁的诊疗方案最合理,效率最高、费用最少,才能胜出。”

DRG以定额预付方式替代了按服务项目的事后补偿方式,使医院失去了定价和收费的自主权,医院的收入方针发生了根本改变。DRG指导并规范了医院和医务人员合理利用医疗卫生资源,控制了医疗服务中的不合理消费,从而达到控制医疗费用过快增长的目的。但是国外在实施DRG的过程中,其问题也逐渐暴露出来,比如在诊断时,医院为了增加收入,依据疾病编码的支付费用高低,将其就高不就低的现象。具体来说:

一些DRG分类补偿不足的疾病变得就医难,医院之间会出现推诿现象;

在控费的需求下,医院采用耗材资源大的新诊断方法、新治疗方法、新服务项目的积极性会降低,这在一定意义上不利于临床医学的创新发展;

医院注重控制医疗资源,放松医疗质量控制,该用的贵重特效药不用,该用的贵重检查治疗手段不用,贻误了最佳的治疗时机影响了疗效,医患纠纷增加;

医院会设法将患者的诊断有意地向赔偿高的DRG组转移,会设法分解患者的住院次数,或者要求患者院外拿药,导致患者治疗成本增加。

……

如此一来,如何有效地管理和控制面向DRG的医疗服务成本,将是当前医院所需面临和思考的重要的课题。而对监管部门来说,如何对治疗质量和推诿病人等行为进行监控,也需要制定出相应的举措。

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推动DRG付费改革的关键点在哪里?

根据国际经验,各国DRG支付成功的必要条件是准确的临床和成本数据。因此,各国在实施DRG支付体系构建时都会成立专门的部门负责对数据的搜集、处理以及监管和审核等工作。

以德国为例,德国DRG支付制度改革的一个很重要的经验就是数据基础建设。德国有InEK(Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus,DRG研究院)专门进行DRG的改革与开发工作。InEK的主要职责之一就是对医疗机构的数据进行收集与分析工作,并下设数据中心对医疗机构等提交的数据进行整理与汇总。

而用于诊断分类系统和程序分类系统的临床数据则由InEK的数据中心收集汇总后提交给DIMDI(Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information,联邦医疗数据文献及信息研究院)进行诊断和程序编码(基于InEK数据中心对临床数据的处理与汇总审核是确保DIMDI 的正确编码与分组的重要保障)。

在编码层面,德国DRG相关的编码工作,多数医院是由医师或专业编码人员来做。每一家医院皆设有医疗控制中心负责编码的正确性与优化,医疗控制中心同时也负责在专业审查过程与MDK连络。

构建DRG系统是非常复杂的一项工程,好的数据基础也需要花时间来构建。DRG系统本身的持续进化和更新本身也需要大量数据的积累,以更好的实现对于病种分类的不断改进,对于严重程度的评价与监督,以及对于存在变异性很大的数据的规律性的总结与验证等。

在美国,建立DRG系统花了15年的时间,先是在部分州作为试点,逐步扩大并完善。准确的数据是合理定价的基础,以马里兰州为例,在数据逐步完善的情况下,至少花了4-5年才确定费率。

国内的探索虽然有经验和规律可循,再加上有人工智能、大数据等迅猛发展的技术的助力,但是考虑到国内的实际情况,全面推行DRG付费仍然是一件需要循序渐进的系统工程。

07

DRG付费会给相关企业带来哪些机会?

DRG付费说到底对医院等医疗机构提出了两点明确要求:控费和提效。左手控费,右手提效,那么有望带来下面一些影响:

1.仿制药企或将收益

在DRG支付方式下,医生出于治疗费用限制,或将倾向于用通过一致性评价的仿制药来替代原研药。从国外的经验来看,法国在实施了DRG支付方式之后,原研药的替代大幅提高。那么仿制药企的药品有望随着医院的处方占比将随着DRG的推行而得到提升。

2.医院信息化发展或将加快

根据通知,试点城市的推行要求医保信息系统具有相对统一的医保药品、诊疗项目和耗材编码,能够提供近三年的完整、规范、标准化医保结算数据。结合其他国家相对成熟的经验来看,DRG付费系统必将要求医院信息化管理作为配套,医疗信息化进程的推进必将加快,那么一些做医疗DRG控费服务的企业将会迎来长足的发展,同时面临的竞争或更加激烈。

3.或将进一步推动社区和康复服务机构的发展

在DRG支付方式下,医疗服务提供方成本控制意识会更强,这会促使医院挖掘潜力、保证医疗服务质量、提高医院效益和效率,患者的平均住院日和住院费用、过度的医疗服务行为或将减少,那么患者会更多地依赖社区和康复服务,这在一定程度上会进一步推动社区和康复服务机构的发展,促进医疗资源的合理利用。


(来源:贝壳社/药客行/大众日报/医药云端工作室)


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