国家医保局通报8起欺诈骗取医保基金典型案例

政策要闻 · 2019-05-17

丨来源:国家医保局微信



       2018年9月起,国家医保局会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,并组织开展飞行检查。专项行动开展以来,各地加大打击力度,依法依规查处一批欺诈骗取医保基金案件。现将8起案例通报如下:



  一、吉林省长春市吉林安贞医院骗取医保基金案



  经国家医保局飞行检查,吉林省长春市吉林安贞医院于2017年至2018年,通过收取医保卡办理虚假住院、冒名住院、挂床住院、虚增申报医保费用等方式骗取医保基金168.87万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《长春市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》第二十三条第一款、《2018年长春市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十二条规定,追回医保基金168.87万元,暂停拨付医保费用342万元,并解除医保服务协议。



  二、河北省秦皇岛市青龙满族自治县燕山医院骗取医保基金案



  经查,河北省秦皇岛市青龙满族自治县燕山医院于2017年5月至2018年12月,通过伪造检查报告、串换检验项目等方式骗取医保基金8.68万元。医保部门依据《河北省基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》第二十五条,《秦皇岛市定点医疗机构医疗服务协议(2018年度)》第五十条、第五十九条、第六十条规定,追回医保基金8.68万元,处违约金19.79万元,解除医保服务协议,并将有关线索移交公安机关立案侦办。青龙满族自治县公安局已刑事拘留1人,取保候审1人,监视居住2人,相关线索进一步侦办中。



  三、江苏省昆山市中医医院关节骨科医生骗取医保基金案



  经查,江苏省昆山市中医医院关节骨科医生孙某某于2018年6月15日至24日,协助他人冒用参保人社保卡骗取医保基金2.54万元。医保部门依据《昆山市基本医疗保险定点医药机构检查考核办法》第六条、第八条,《昆山市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十七条,《昆山市定点医疗机构医师医保处方权管理办法(试行)》第十条、第十一条,《昆山市参保人员违反社会医疗保险规定处理办法(试行)》第四条、第五条规定,追回医保基金2.54万元,同时对该院分管领导及医保办主任进行约谈;取消孙某某医保处方资格,对科主任徐某、床位医生刘某移交卫健部门处理;将出借社保卡人员纳入医保黑名单,并将孙某某等4人移送公安机关进一步核查。



  四、河南省兰考县兰阳卫生院骗取医保基金案



  经查,河南省兰考县兰阳卫生院通过串换诊疗项目、过度治疗等方式骗取医保基金266.83万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、八十八条规定,追回医保基金266.83万元,罚款533.66万元,取消涉案主体肖某某医保医师资格,解除该院涉事科室医保定点资格。卫健部门对该院院长作出免职处理,并在全县范围内对该院进行通报批评。



  五、广东省化州市化州济和医院骗取医保基金案



  经查,广东省化州市化州济和医院于2016年10月至2018年,通过虚记多记诊疗、检查项目等方式骗取医保基金11.86万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第十一章第八十七条,《广东省社会保险基金监督条例》第六十条、第六十一条,《茂名市社会保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十条规定,追回医保基金11.86万元,罚款59.31万元,终止医保服务协议。卫健部门责令其限期整改。



  六、广西壮族自治区桂平市金田卫生院骗取医保基金案



  经查,广西壮族自治区桂平市金田卫生院于2017年2月,通过虚构医疗服务、分解收费等方式骗取医保基金8.38万元。医保部门依据《2018年度贵港市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十五条规定,追回医保基金8.38万元,责令其立即整改,同时联合卫健部门对该院院长作出免职处理,并会同纪委监察委对该院违法违规人员追究相关责任。



  七、云南省昭通市昭阳华欣医院骗取医保基金案



  经查,云南省昭通市昭阳华欣医院于2017年1月至2018年4月,通过伪造药品进货清单、虚假住院、虚增申报医保费用等方式骗取医保基金108.40万元。医保部门依据《2018年度昭通市医疗保险协议定点医疗机构服务协议》第六十七条、第六十八条规定,暂停医保基金拨付,并将有关线索移交公安机关立案侦办。昭阳区公安分局已逮捕5人,取保候审1人,案件仍在进一步侦办中,违规金额待公安部门进一步核定后追回。



  八、新疆维吾尔自治区阿克苏地区温宿县民康医院骗取医保基金案



  经查,新疆维吾尔自治区阿克苏地区温宿县民康医院于2017年5月至2018年12月,通过伪造病历、降低住院指征等方式骗取医保基金2.18万元。医保部门依据《阿克苏地区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十二条第十八款、《阿克苏地区基本医疗保险定点医疗机构、零售药店协议管理准入退出管理办法》第八章第十六条规定,追回医保基金2.18万元,罚款6.54万元,终止医保定点协议,并取消医保定点资格。

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