【建议收藏】万字文解读国家版疾病诊断相关分组(CHS-DRG)规范和付费要点

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按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRG)支付是世界公认的较为先进和科学的支付方式之一,也是有效控制医疗费用不合理增长,建立公立医院运行补偿新机制,实现医、保、患三方共赢,推进分级诊疗转变服务模式的的重要手段。DRG 按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRG)支付是世界公认的较为先进和科学的支付方式之一,是有效控制医疗费用不合理增长,建立公立医院运行补偿新机制,实现医、保、患三方共赢,推进分级诊疗转变服务模式的的重要手段。DRG 支付方式改革作为一项关键技术,是国家医保局成立以来的重要职责之一。

一、36号文件要求规范DRG分组付费工作







2019年10月24日,国家医疗保障局官网布发了《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发﹝2019﹞36号,以下简称《通知》),正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》(以下简称《技术规范》)和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》(以下简称《分组方案》)两个技术标准。

《技术规范》对DRG分组的基本原理、适用范围、名词定义,以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重与费率确定方法等进行了规范。

《分组方案》明确了国家医疗保障疾病诊断相关分组(China Healthcare Security Diagnosis Related Groups, CHS-DRG)是全国医疗保障部门开展DRG付费工作的统一标准,包括了26个主要诊断大类(Major Diagnosis Category, MDC),376个核心DRG(Adjacent Diagnosis Related Groups, ADRG),其中167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG组。/CHS-DRG具有权威性高、兼容性强、实用性强的特点,是由国内研究DRG方面的知名专家,会同中华医学会,以国家医保版疾病诊断和手术操作编码为基础,融合当前主流DRG版本的优点形成的。

DRG支付方式改革包括 DRG 分组和付费两部分,其中规范和科学分组是 DRG 实施的重要前提,精确付费是 DRG 实施的重要保障。

《通知》要求:各试点城市应遵循《技术规范》确定的DRG分组基本原理、适用范围、名词定义,以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重和费率确定等要求开展有关工作。要严格执行《分组方案》,确保26个主要诊断分类(MDC)和376个核心DRG分组(ADRG)全国一致,并按照统一的分组操作指南,结合各地实际情况,制定本地的细分DRG分组(DRGs)。

《通知》强调:试点城市医保部门统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材和医保结算清单等5项信息业务编码,做好相应的信息系统建设以及人员培训、监测评估、智能监测等工作。

二、DRG科学分组需要一定基础






国家和地方实施医保DRG支付方式改革,需要具备较好的如病案质量、统一编码和监管能力等基础条件,同时,还需要开展规范数据采集流程和审核等前期工作。

DRG分组作为一项较为复杂的技术,需以临床经验和统计校验相结合,在遵循临床诊疗分类和操作技术等的基础上,对疾病诊断、手术、操作等遵循“临床特征相似,资源消耗相近”的原则,通过统计学分析进行验算,实现从 MDC 到 ADRG,直至 DRG 组的逐类细化。

CHS-DRG 实施的基本条件,包括人员管理、信息系统及病案质量等多方面软硬件基础条件。

1、基础代码统一:DRG 分类过程需要借助计算机来完成,需要对疾病的诊断和操作进行编码,通常以“国际疾病分类”(ICD)编码为基础。CHS-DRG 使用国家医保版《医疗保障疾病诊断分类及代码(ICD-10)》和《医疗保障手术操作分类与编码(ICD-9-CM-3)》等技术标准。

2、病案质量达标:按照国家病案管理规范,病案首页信息填写完整,主要诊断和辅助诊断填写和选择正确,手术和操作填写规范,满足 DRG 分组和付费要求。医疗机构病案管理人员具备专业资质,业务熟练,管理流程规范。

3、诊疗流程规范:实施 DRG 付费区域内的医疗机构诊疗流程相对规范,医院质量控制机制健全,并且广泛开展临床路径管理。

4、信息系统互联:医保经办机构和医疗机构具有安全稳定的硬件平台和网络服务,医疗机构内部 HIS 系统、病案系统、收费系统和医保结算系统互联互通,且可根据需要开发用于同 DRG分组器进行数据交互的接口。

5、 管理队伍精干:具有精干的医保经办管理及监督考核的专业人员队伍,具备DRG付费和管理的基本知识和技能。

6、协作机制健全:地方政府、医保经办机构和医疗机4日,



三、DRG分组原则和思路





DRG 分组的基本理念:疾病类型不同,应该区分开;同类病例但治疗方式不同,亦应区分开;同类病例同类治疗方式,但病例个体特征不同,也应区分开。而且,DRG 关注的是“临床过程”和“资源消耗”两个维度,分组结果要保障同一个 DRG 内的病例临床过程相似,资源消耗相近。为了实现上述分组理念,疾病类型通过疾病的“诊断”来辨别;治疗方式通过“手术或操作”来区分;病例个体特征则利用病例的年龄、性别、出生体重(新生儿病例)、其它诊断尤其是合并症、并发症等变量来反映。

CHS-DRG分组原则:

(1)逐层细化、大类概括;
(2)疾病诊断、手术或操作临床过程相似,资源消耗相近;
(3)临床经验与数据验证相结合;
4)兼顾医保支付的管理要求和医疗服务的实际需要。

CHS-DRG分组思路如下:

1、以病案首页的主要诊断为依据,以解剖和生理系统为主要分类特征,参照 ICD-10 将病例分为主要诊断大类(Major diagnostic categories,MDC)。

2、在各大类下,再根据治疗方式将病例分为“手术”、“非手术”和“操作”三类,并在各类下将主要诊断和或主要操作相同的病例合并成核心疾病诊断相关组(ADRG),以临床经验分类为主,考虑临床相似性,统计分析作为辅助。

3、综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症,将相近的诊断相关分组细分为诊断相关组,即 DRG,主要以统计分析寻找分类节点,考虑资源消耗的相似性。

CHS-DRG 病组命名和编码规则:

CHS-DRG 病组的中文名称结合临床习惯制定,并由医保局组织相关专家审定。CHS-DRG 病组的代码由 4 位码构成,均以英文A-Z 和阿拉伯数字 0-9 表示。DRG 代码各位编码的具体含义如下:


第一位表示主要诊断大类(MDC),根据病案首页的主要诊断确定,进入相应疾病主要诊断大类,用英文字母 A-Z 表示;

第二位表示 DRG 病组的类型,根据处理方式不同分为外科部分、非手术室操作部分(接受特殊检查,如导管、内窥镜检查等)和内科部分。用英文字母表示。其中 A-J 共 10 个字母表示外科部分,K-Q共 7 个字母表示非手术室操作部分;R-Z 共 9 个字母表示内科部分

第三位表示 ADRG 的顺序码,用阿拉伯数字 1-9 表示;

第四位表示是否有合并症和并发症或年龄、转归等特殊情况。用阿拉伯数字表示。其中“1”表示伴有严重并发症与合并症;“3”表示表示伴有一般并发症与合并症;“5”表示不伴有并发症与合并症;“7”表示死亡或转院;“9”表示未作区分的情况;“0”表示小于17 岁组;其他数字表示其他需单独分组的情况。


四、CHS-DRG疾病大类(MDC)共26 个






CHS-DRG先期分组(Pre-MDC)的筛选原则与方法。为保证分组的科学性,将消耗大量医疗资源的病例单独成组,减少对整体分组效能的影响,设立先期分组(Pre-MDC)。根据相关专业临床专家意见,在适合应用 DRG 付费的住院短期病例中,消耗大量医疗资源的病例进行归纳,按照统计分析结果进行分组。如涉及多系统的传染病,多发严重创伤,及资源消耗巨大的医疗技术等。直接根据病例的主要诊断确定,分为 26 个疾病大类(MDC),主要以解剖和生理系统为主要分类特征。按序号、编码和名称分别如下:
1、MDCA 先期分组疾病及相关操作
2 、MDCB神经系统疾病及功能障碍
3、MDCC 眼疾病及功能障碍
4、MDCD 头颈、耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍
5、MDCE 呼吸系统疾病及功能障碍
6、MDCF 循环系统疾病及功能障碍
7、MDCG 消化系统疾病及功能障碍
8、MDCH 肝、胆、胰疾病及功能障碍
9、MDCI 肌肉、骨骼疾病及功能障碍
10、MDCJ 皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍
11、MDCK 内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍
12、MDCL 肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍
13、MDCM 男性生殖系统疾病及功能障碍
14、MDCN 女性生殖系统疾病及功能障碍
15、MDCO 妊娠、分娩及产褥期
16、MDCP 新生儿及其他围产期新生儿疾病
17、MDCQ 血液、造血器官及免疫疾病和功能障碍
18、MDCR 骨髓增生疾病和功能障碍,低分化肿瘤
19、MDCS 感染及寄生虫病 (全身性或不明确部位的)
20、MDCT 精神疾病及功能障碍
21、MDCU 酒精/药物使用及其引起的器质性精神功能障碍
22、MDCV 创伤、中毒及药物毒性反应
23、MDCW 烧伤
24、MDCX 影响健康因素及其他就医情况
25、MDCY HIV 感染疾病及相关操作
26、MDCZ 多发严重创伤


五、 核心疾病诊断相关组原则与方法






核心疾病诊断相关组(Adjacent Diagnosis Related Groups, ADRG)是一组疾病诊断或手术操作等临床过程相似的病例组合。
ADRG 的分组原则:
(1)综合考虑病例主要诊断和主要操作来划分;
(2)主要诊断和(或)主要操作相同或相近的病例进入同一ADRG;
(3)根据是否有手术和非手术室操作,可将 ADRG 分为内科ADRG、外科 ADRG、非手术室操作ADRG 三类。ADRG 确定方法。
1、以收集的历史病历数据为基础,相关专业临床专家按其临床经验,对每一主要诊断大类内包含的病例,按主要诊断的相似性和临床诊疗过程的相似性对疾病进行划分。
2、每一个ADRG 有一个明确的内涵描述,由一组满足临床相似性的疾病诊断,以及相应的诊疗操作或内科治疗方式构成。
3、在专家初步分组后,需依据分组情况提取病例数据资料,测算各ADRG的平均资源消耗,提供给专家参考校正分组结果,经多轮临床论证和数据验证达成一致结果后,得出最终的分组结果。
4、按照疾病的严重程度,诊疗过程的复杂程度和资源消耗程度,进行排序和命名。/CHS-DRG初步分为376个ADRG,其中167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组,187个内科诊断ADRG组。


六、DRG 的原则与方法







细分DRG是一组疾病诊断或手术操作等临床过程相似,且资源消耗相近的病例组合。
DRG细分的目的:提高分组的科学性和用于付费的准确性。细分因素包括年龄、合并症、并发症等因素,以缩小组内变异,提高分组效能为目标。
具备以下条件的 ADRG 的可进行细分:
(1)在ADRG 组资源消耗的变异系数(Coefficient of Variation, CV)大于 1;
(2)个体特征对资源消耗有较大影响;
(3)疾病的严重程度对资源消耗有较大影响。CHS-DRG主要依据疾病组内病例的资源消耗是否相近,通常将住院费用或住院时间作为衡量资源消耗的指标。
若疾病组内住院费用或住院时间的变异系数小于 1,可认为组内资源消耗的一致性高,疾病组可作为一个 DRG。反之,若疾病组内住院费用或住院时间的变异系数大于或等于 1,可认为组内病例消耗的资源不同,应该按照影响的因素(年龄、合并症和并发症等)进一步细分,直到组内的变异系数小于 1 为止。
细分过程中应充分考虑合并症和并发症对疾病组资源消耗的贡献,生成严重并发症与合并症 (Major Complication & Comorbidity,/MCC)表和并发症与合并症(Complication & Comorbidity, CC)  表,以提高分组准确性。
CC表的建立有两种模式,直接以次要诊断是否在列表中确定 MCC/CC 的列表模式(美国模式),和以病人临床复杂水平(PCCLs)确定 MCC/CC 的权重模式(澳大利亚模式),前者较为简便易行,而后者相对较为复杂。

七、DRG 相对权重计算和调整







DRG相对权重(Related Weight, RW)是对每一个 DRG 依据其资源消耗程度所给予的权值,反映该 DRG 的资源消耗相对于其它疾病的程度。
RW设定原则:
(1)DRG 权重是反映不同 DRG 组资源消耗程度的相对值,数值越高,反映该病组的资源消耗越高,反之则越低。
(2)考虑去除特殊数据点、剔除不合理费用、采用作业成本法校正等方法,对初步权重结果进行调整。
(3)DRG 权重调整完成后,应由专家委员会综合评价其合理性。
CHS-DRG组病例例均费用数据来源有二种方
1、历史数据法。采用前 3 年住院病例的历史费用或成本数据计算权重,各 DRG组权重是每一 DRG 组的平均住院费用与全部病例的平均住院费用之比。
2、作业成本法。按照医疗服务的过程,将住院费用按“医疗”“护理”“医技”“药品耗材”“管理”分为5类,对照国际住院费用不同部分的成本结构,参考临床路径或专家意见确定每个 DRG 各部分比例,进行内部结构调整,提高 DRG 权重中反映医务人员劳动价值部分比例,并相对降低物耗部分比例。
权重调整是在保持总权重不变的前提下,调整不同 DRG 组的权重。/对根据费用计算的 DRG 基础权重进行调整,可以达到如下目的:一是解决医疗费用支出与成本之间的矛盾,使有限的基金能够得到更好的利用,创造更大的价值。二是体现医保政策导向,通过提高疑难重症 DRG 组的权重值,降低轻症 DRG 组的权重值,引导三级医院提高服务能力,积极收治疑难重症,而主动将常见病、多发病转诊至二级或社区医院诊治,推动分级诊疗实现。
调整权重的方法有三种:
1、根据资源消耗结构调整。保持总权重不变,以资源为焦点重新进行成本的归属,统一出院病人费用明细项目,将费用归集到医疗、护理、医技、药品与耗材、管理 5 类,根据合理的成本构成调整住院医疗费用,使用调整后的住院医疗费用计算各 DRG 组的权重。
2、根据疾病诊治难易程度调整。由卫生行政管理部门、医学会、医院集团等利益相关方代表,与医保付费政策制定方进行沟通谈判,对 DRG 组测算权重难以体现医疗难度与医疗风险的部分 DRG 组权重进行调整,增加诊治难度大、医疗风险高的 DRG 组权重。
3、根据医保政策目标调整。提高医保当前重点保障的重大疾病和急危重症的权重,同时相对降低技术难度较低疾病的权重,以体现基本医保重点保障、合理分流等政策目标。

八、 DRG 费率与付费标准测算







DRG支付方式改革包括 DRG 分组和付费两部分,其中规范和科学分组是 DRG 实施的重要前提,精确付费是 DRG 实施的重要保障。
DRG费率和付费标准测算遵循以下原则:
(1)区域总额预算;
(2)给出医疗费用的合理增长空间;
(3)同级医院同病同价;
(4)考虑医疗机构间服务能力差异;
(5)多角度验证;
(6)医保患三方共赢。
付费标准测算:
首先根据各 DRG 组内例均住院费用与所有病例的例均住院费之比,计算并调整各 DRG 权重;然后以调整后 DRG 权重为基础,根据历史数据测算各类医院预计 DRG 出院病人数和总权重,并根据医保年度预算基金额度和预期支付比例推算出年度医保病人总费用;再以总权重为系数将年度病人总费用分配到每一权重上,即计算出各类医院的费率(Payment Rate);最后根据各DRG 组的权重和各类医院的费率,即可计算出各类医院某 DRG 组的付费标准。
根据 DRG 分组结果和测算的付费标准模拟的DRG 病人总费用,与病人实际住院费用之间应非常接近,其总差异不超过 5%,可以认为费率和付费标准较为适宜。如该差异大于 5%,则说明当前费用和付费标准与实际情况差距较大,需要进行调整。
费率与付费标准的调整。在进行 DRG 费用和付费标准计算时,需要考虑医疗费用合理增长因素,在预测下一年的费用和付费标准时,给出适当的医疗费用增长空间,以免制约定点医疗机构医疗技术的发展,合理补充其成本支出。同时,在 DRG 正常运行以后,DRG 费用和付费标准需要在下一年度开始前进行常规调整,以使 DRG 费率水平跟上医疗机构技术发展和医疗费用增长的要求。
DRG 付费更适用于急性期住院患者,而对住院时间过长,或住院资源消耗与医疗效果关系不密切、或有特殊结算政策的病种不适用。如精神病患者、住院时间超过 60 天的长期住院患者、定额补助的住院分娩患者、日间手术等,一般不采用 DRG结算方式,而采用床日或单病种付费。



九、特殊病例按项目付费结算







为了鼓励医院收治疑难重症,防止推诿病人和低标准入院等情况的出现,DRG 结算细则对未入组病例、极高费用病例、极低费用病例、低住院时间病例等的认定标准、程序与具体结算办法做出规定。此部分病例是医保基金监管的重点,需重点审查。
1、未入组病例:医院初次提交病案未能入组的病例,须由医院对病案重新审核后,在规定的时间内再次提交给分组器进行分组,如仍然不能进入 DRG分组,则需查明不能入组原因。如属于现行 DRG 分组方案暂未包括的参保人住院病案,在确定新的分组前对其住院医疗费用按项目付费方式进行结算。
2、费用极高病例:参保病例能入组,但住院总费用高于 DRG 支付标准规定倍数的(一般三级医院超过 3 倍,二级医院超过 2 倍),为费用极高病例,按项目付费方式进行结算。费用极高结算人次不得超出当期本院出院人次 5%,如超过 5%,则按照住院总费用高于 DRG 支付标准的差额从高到低进行排序,取排序在前 5%的人次所对应的费用,按项目付费方式结算。
3、费用极低病例:参保病例能入组,但住院总费用低于 DRG 支付标准规定倍数的(一般为 30%),为费用极低病例,同样按项目付费方式结算。
4、特殊申报病例包含以下四种情况:
(1)急诊入院的危急症抢救患者;
(2)已在医保备案的新技术项目,可暂先按项目付费执行一年后,再根据数据进行测算,修订该病种分组的支付标准。
(3)住院天数过长或住院费用过高等特殊情况;
  (4)经医保经办机构核准可申请按项目付费的其他情况。/定点医疗机构可根据临床需要,向医保经办机构申请部分特殊患者按项目付费,但须严格控制按项目付费的患者数量,按月考核按项目付费的患者数,不得超过总出院人次的 3%。拟按项目付费的患者,定点医院须逐例申报,医保经办机构审核通过后方可按项目付费结算。

十、医保基金拨付与清算







医疗保险经办机构与定点医疗机构按照“年度预算、月度预拨、季度考核结算、年终清算”的方式进行医疗费用结算。
1、试点定点医疗机构实行年度预算管理,按照试点定点医疗机构近年各季费用实际发生数,分配各季预算额度。
2、医疗保险经办机构每季前两月,按定点医疗机构当年月度预算额的 90%进行预拨。
3、医疗保险经办机构每季度按照当地《基本医疗保险 DRG 付费考核表》,对定点医疗机构 DRG 付费运行情况进行考核。再根据考核情况,按照支付标准和细则,对定点医疗机构的住院费用进行结算,结算时按定点医疗机构 DRG 结算费用的 10%预留质量保证金。
4、医疗保险经办机构根据 DRG 付费季度和年度考核结果,对定点医疗机构进行年终清算,年终清算可与第四季度结算一并进行。年终清算金额可以根据考核分值按比例扣除。
DRG结算细则设定是否合理,同样需要在执行一段时间后进行评估,并根据评估的结果对结算细则做进一步的修订和完善。最常用的评估指标是比较 DRG 结算实际基金给付与医院垫付资金的差异,如差异小于 10%,通常认为 DRG 付费标准和结算细则较为适宜,否则就需要进一步修改和完善。

十一、DRG 监管与考核







在实施 DRG 付费的过程中,为了保障 DRG 付费能够可持续的运行,避免并遏制可能存在的医疗机构选择轻病人住院、推诿重病人、升级诊断和服务不足等现象,保证参保居民受益水平,医保经办机构应该建立相应的 DRG 付费监管考核制度。
DRG监管考核是对 DRG试点医疗机构的行为,以及 DRG 实施的过程和结果进行的监督和管理,是确保医疗机构产生期望的医疗行为改变、保证医疗服务质量和合理支付的重要手段。
DRG监管考核包括实时监管和事后监管。在 DRG 付费改革实施初期,由于经办机构能力不足,信息化水平不高,大多采取事后监管的方式,即对门诊或出院病人的诊疗过程和结算信息进行审核、稽查,发现不合理行为或不合理费用,对不合理行为或费用不予付费。随着经办机构能力的提升和信息化手段的不断完善,实时监管、智能监管成为必要和趋势。
医保局和医保经办机构为考核主体,负责本地区DRG付费方式改革的运行监督,同时负责对各试点医疗机构的住院病案进行阶段性审核,并根据考核办法对定点医疗机构进行阶段考核评估工作,依据考核结果拨付定点医疗机构住院补偿费用。
对试点的医疗机构DRG付费考核,坚持“考核与付费”相结合的办法。考核满分为100分,考核满分或合格则拨付全部质量保证金;如考核不合格,根据一定比例扣除应拨付的质量保证金。如每扣除1分,扣除相应比例(如1%左右)的应拨付资金。
定点医疗机构内部可根据DRG付费结果,制定相应的科室和个人绩效分配办法。根据科室及个人的考核结果,进行绩效分配,从而建立有效的激励机制,确保DRG付费改革的正常运行。



十二、 DRG 监管考核指标体系







DRG考核监管指标主要内容包括组织管理和制度建设、病案质量、医疗服务能力、医疗行为、医疗质量、资源效率、费用控制和患者满意度等八个方面。
1、组织管理和制度建设。考核医疗机构是否积极参与到 DRG 付费中,并制定相应的措施以保障DRG 付费的顺利开展和有效运行。管理制度建设包括:病案管理、临床路径管理、成本核算管理、绩效考核制度等配套措施的建立情况。
2、病案质量。由于病案的质量直接影响 DRG 分组和付费标准测算的准确性,也能反映实施 DRG 付费的医疗机构诊疗规范情况,因此,需从病案首页完整性、主要诊断选择准确率等方面对病案首页质量进行考核评价。
3、医疗服务能力。通过对收治病例覆盖的 DRG 组数、病例组合指数(Case Mix Index, CMI)值、住院服务量、转县外住院病人比例等的考核,可反映医疗机构的服务能力,也可作为实施 DRG 付费的不同医疗机构间进行比较的重要指标。
4、医疗行为。从分解住院率、按照医疗原则收治病人、因病施治、规范住院收费行为等方面考核可能出现的选择轻病人、推诿重病人和让患者在住院前或者住院期间到门诊交费的现象。
5、医疗质量。从入出院诊断符合率、30 天内返住率、院内感染发生率和平均住院日等方面考核可能出现的升级诊断、服务不足和效率不高等现象。
6、资源使用效率。从不同医疗机构间 DRG 的时间消耗指数(time consumption index)、资源消耗指数(charge consumption index)比较,来反映各医疗机构资源消耗的差异。
7、费用控制。从药占比、次均住院费用、实际补偿比和自费项目费用比例等方面考核实施 DRG 付费后,医疗机构是否主动控制成本,减少不合理的用药和检查,医药费用不合理上涨是否得到遏制。
8、患者满意度。从患者对医疗行为和医疗质量的满意度方面的调查,考核 DRG 实施后,医疗机构是否存在医疗行为改变、医疗服务质量下降等情况直接导致参保人员满意度下降。



十三、疾病分类与代码(ICD)







诊规范疾病诊断分类与编码,对提升医保业务信息化水平、进而提升医保业务管理效能有着重要意义。手术操作分类是医疗保险框定管理单元、落实分类管理的重要依据。
1853 年,法国巴黎的医学统计学家耶克•贝蒂荣(Jacques Bertillon)提出疾病死亡原因统计分类法,受到政府与公共卫生行政部门的重视,在近 50 年中几经修订,逐步推广使用,它便是当今国际疾病分类法的第一版。
1900 年、1920 年、1929 年、1938 年的巴黎国际统计学会议上被命名为“国际死因分类法(international list of causes of death,ICD)”的第 2-5 版,简称 ICD 系统。
1948 年,世界卫生组织(WHO)接管后更名为“国际疾病、外伤与死因统计分类法(InternationalClassification of Diseases,ICD)”第六版,首次成为一个综合性的疾病分类法,同时包括了精神疾病分类。
1957年,公布了ICD-7。1966 年,世界卫生组织(WHO)在ICD-7 的基础上,对全部疾病都添加了描述性定义,对诊断名词做出了界定与解释,并且列出同义的其他诊断名词,形成了 ICD-8。1975 年,公布了ICD-9。
1992 年,公布了ICD-10,其主要特点包括了新认识的疾病,损伤分类更细,条目比 ICD-9 扩展了 1.6 倍。它的应用范围不仅考虑到疾病统计、生命统计,而且考虑到医院管理、科研和医疗保险购买服务的使用。
我国自 2001 年推广使用《疾病和有关健康和问题的国际统计分类(第十次修订本 ICD-10)》(International Classification ofDiseases, Tenth Revision, ICD-10),同时制定出版相应的国家标准(GB/T14396-2001)。
2011 年卫生部统计信息中心发布了《疾病分类与代码》,并于 2012 年发布修订版。
2016 年,遵循“科学性、适用性、公允性”的基本原则,融合现行各个疾病诊断编码版本的优点,开始研究起草了国家医保版标准。
2019年出台的《国家医疗保障疾病诊断相关分组》,收录了 2,048 个疾病类目、10,172 个疾病亚目, 33,392 个可以直接用于临床诊断的条目。此标准以包容性强、融合度高为主要特征,方便各地原有编码标准的对接和转换。
手术操作编码是医保业务信息的重要组成部分。2019年出台的《医疗保障手术及操作分类与代码》,收录了 890 个手术操作亚目、3,666 个手术操作细目, 13,002 个手术操作条目。


十四、病案首页质量至关重要







CHS-DRG 开发基于病案首页数据、国家医保版《医疗保障疾病分类与代码》(ICD-10)和《医疗保障手术及操作分类与代码》(ICD-9-CM-3)。
CHS-DRG各个维度的数据均来自各地医院《出院病例病案首页》和医疗保险结算清单。精准的分组结果,依赖于病案首页各个数据项目的准确性、规范性和标准化,特别是与 DRG 分组相关的各项诊疗项目数据。
为此,病案首页数据在借鉴国外相关标准的基础上,结合我国的国情和具体情况,通过对于病案首页中所有的数据元按照标准化的要求,对中文名称、英文名称、定义等做出了明确要求,特别是对主要诊断、其他诊断、主要手术和操作、一般手术和操作等重要诊疗项目进行了规范化的要求,为病案首页数据标准化奠定了基础,是 DRG 分组结果客观、真实、可靠的必要保证。
参照目前比较公认的国标 GB/T 18391《信息技术元数据注册系统(MDR)》中所提供的方法,进行数据字典的标准化建设。按照标准中的要求,对“病案首页”所需的信息进行需求分析、信息分类、信息抽象、提取数据元、确定数据类型、定义数据元属性等每个阶段的建设,最终形成“病案首页数据”。
通过病案首页中的主要诊断、手术和操作来区分不同的治疗方式,准确反映疾病的严重程度和复杂程度;通过年龄、出生体重(新生儿病例)、其他诊断等变量来反映病例的个体特征差异。
数据字典中各数据元定义和描述的具体内容,大多属于医学专业范畴,参照了相关的医学术语和分类标准,以及相关的其他专业领域的国家、行业标准。
遵循“科学性、适用性、公允性”的基本原则,编制了全新的《医疗保障基金住院结算清单》,涵盖了 CHS-DRG 所需的病案首页中的指标内容,以及参保病人住院结算信息。未来CHS-DRG 实时分组的数据将完全来源于《医疗保障住院结算清单》。
来源:医言医信微信公众号


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