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一文读懂医疗保障基金结算清单

1个月前 (05-27)医学观点20

小编按

医疗保障标准化一直是医疗保障的重要工作。自国家医保局成立以来,先后多次发文强调要加快全国统一的医疗保障标准化体系,制定各项医疗服务保障标准,形成全国医疗保障“通用语言”,为新时代医疗保障高质量发展提供支撑。

2020年5月8日,《国家医疗保障局办公室印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知》(医保办发〔2020〕20号)文件对医保结算清单各项的规范填写进行了详细的说明和指导。本文就通过对医保结算清单进行解读,带大家理解其编制的目的和意义。



一、医保结算清单结构解析

医疗保障基金结算清单(简称“医保结算清单”)是指医保定点医疗机构在开展住院、门诊慢特病等医疗服务后,向医保部门申请费用结算时提交的数据清单。


医保结算清单主要包括四个部分,共计190个数据项。

医保结算清单样式图


基本信息

基本信息部分包括32个数据项,主要用于定点医疗机构和参保患者的身份识别,包括就医信息、患者信息、医保信息三个部分。

基本信息样式图


其中患者信息中新生儿年龄、新生儿入院类型、新生儿体重等都是DRG分组的重要依据。


2019年10月,国家医保局按照“统一规划、统一分类、统一发布、统一管理”的原则制定了各项医疗保障标准,形成全国医疗保障“通用语言”,公布了《医疗保障定点医疗机构等10项信息业务编码规则和方法》和国家医疗保障15项信息业务编码标准,这为医保结算清单中的基本信息提供了填写规范。

15项信息业务编码标准


门诊慢特病诊疗信息

门诊慢特病诊疗信息部分包括6个数据项,主要用于参保患者门诊发生的高血压、糖尿病药物统筹基金支付和结算。

门诊慢特病诊疗信息样式图


由于DRG只适用于60天以下的住院病例,不适用于资源消耗不确定性较大的慢性病例和门诊病例,因而与DRG关系不大。


住院诊疗信息

住院诊疗信息部分共计57个数据项,用来记录患者从入院、诊断、手术操作、护理到出院的诊疗过程。

住院诊疗信息样式图


该部分数据采集主要来自于住院病案首页,是DRG细分组的重要数据来源。其中主要诊断决定了第一层分组结果——MDC大类,主要诊断、手术及操作决定了第二层分组结果——ADRG组别,其他诊断、呼吸机使用时间、护理天数等信息决定了第三层分组结果——DRG细分组别。当然,疾病代码、手术及操作代码使用的是国家医保局已经统一的医保版ICD-10和ICD-9-CM-3的编码版本。


同时该部分为医保基金合理支付提供诊疗依据,例如为DRG支付方式下的低码高套、按项目付费下的过度用药等违规行为提供必要信息。


医疗收费信息

医疗收费信息部分共计95个数据项,主要反映参保患者的实际医疗费用,包括医疗费用信息和申请结算信息两个部分。

医疗收费信息样式图


医疗费用信息中设置了“甲乙类”,可以体现出医保基金的使用情况。


医疗费用信息填报口径与财政部、国家卫生健康委员会、国家医疗保障局统一的“医疗住院收费票据”信息一致,解决了原医保结算单存在的收费项目杂乱、收费标准不一的情况。


虽然病案首页也有医疗收费信息部分,但是医疗项目收费分类与《全国医疗服务价格项目规范》(2012版)相匹配,有三级分类,存在一级分类过粗,三级分类过细的问题。


因而,医保结算清单中医疗收费信息部分采用最新版《医疗收费票据(2019版)》,保证医院提供给患者的收费凭证(票据)与其提供给医保的费用申请凭证(清单)保持一致,还保证了各地医疗服务项目可被覆盖。

医疗住院收费票据样式


最后,该部分信息为医保费用申报提供核查依据,也为DRG付费的相对权重计算和调整提供费用数据。


二、医保结算清单集“百家所长”

从以上结构中,我们看出医保结算清单实际上是在国家2011版住院病案首页、2019版医疗收费票据、国家异地就医结算单等其他结算凭证的基础上增加了用于医保费用结算的部分形成的。


这种设计思路既保留了原有填写习惯,也形成了适用于包括各级各类定点医疗机构、除普门外各种医疗服务、现行各种医保支付方式等在内的普适性特征。


医保结算清单采用“只采不填”的采集原则,从医院电子病历系统、HIS系统、ERM系统直接采集,不需要人工手动填报,这降低了医院的工作量。


我们可以看出医保结算清单主要有三大功能。


一大功能是用于医保审核与结算。通过构建诊疗规则库,将住院诊疗信息和医疗收费信息匹配分析,对违规医疗行为稽核并做扣款等方式处理,提高医保基金的使用效率。


一大功能是为DRG付费提供统一的医保信息采集标准,是各地医保局DRG数据采集的“唯一来源”。医保结算清单的使用可以规范院内医保费用结算工作制度,有利于院内进行成本管理、临床路径管控。


一大功能是方便医保局进行数据统计分析。医保结算清单通过统一全国各地结算数据标准,可为CHS-DRG的细分规范提供统一、高质量的数据标准,方便后期国家医保局对权重、费率的测算,也方便为不同地区医院提供科学对标数据。此外,还为推动全国临床路径建立,提供了大数据支撑。


三、医保结算清单与病案首页的区别

以上部分的解读中,有些许提及到医保结算清单与病案首页的不同。下面我们通过一个表格系统化来看医保结算清单与病案首页不同在哪里。

医保结算清单与病案首页的区别


以上就是本期文章的全部内容啦,下期我们将根据《医疗保障基金结算清单填写规范(试行)》,为大家用实例讲解医保结算清单的填写,敬请关注😁


来源:金豆数据

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